REFAKATÇİ

Yaşamın son dönemi (terminal dönem) ölümün haftalar veya aylar içinde beklendiği zaman dilimi olarak tanımlanabilir. Bu dönemde hastalar ve aileleri profesyonel desteğe gereksinim duymaktadırlar.

Hospis bakım, terminal dönemdeki hastaya verilen bir bakım tipidir ve son günlerini yaşayan bireylerin yaşam kalitesini yükseltmeye odaklanır. Hemşireler, terminal hastaların sorunlarını ele almalı, etkin baş etmelerine ve destek kaynakları oluşturmalarına katkıda bulunmalıdırlar.

Son yıllarda tıp alanında önemli gelişmeler olmasına rağmen hala bazı hastalıklar ölümcül olmaya devam etmektedir. Ölümcül hastalıklar psikolojik ve fizyolojik olarak, hem hasta ve ailesi, hem de sağlık ekibi açısından zorlayıcı bir durumdur.

Terminal evredeki hasta, yaşamının son günlerini yaşayan, ölmek üzere olan hasta anlamına gelir. Terminal evredeki hasta; başkalarına yük olma, ölürken fiziksel ve mental yeteneklerin kaybolması, ölüm ile ilgili ağrı beklentisinde olma ve önemli yaşam hedeflerini başaramadan erken ölme korkusu içinde olabilir.

Terminal dönemdeki hasta, hastalığı ile savaşma çabasındayken zorunlu olarak birçok aşamadan geçer. Bu aşamalar inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve kabullenme olarak sıralanmıştır.

İnkar

Bu dönem tüm insanlar için benzer olarak karar vermekten ya da bu yönde girişim yapmaktan çekinildiği bir dönemdir. İnkârı yaşayan hasta öleceğine inanmaz ve yanlışlık olduğunu ümit eder. Bu dönemde kişi zihinsel olarak yaşananları fark etse de genellikle duygusal olarak reddetmektedir.

Bu dönemde hastanın sosyal desteklerinin arttırılması, tedavi süreciyle ilgili bilgilendirmelerin yapılması, inkarının sözel olarak desteklenmesi ve hastaya zaman tanınması önemlidir.

Kızgınlık-Öfke

Hasta, daha yapacak çok şey varken, ölmesini haksızlık olarak görür. Engellenmiş kişi tedirgin olarak “neden ben” sorusunu sorar. Bazen hastalığın bir ceza olarak kendine verildiği düşüncesi ile öfkeyi kendine yöneltir. Terminal dönemde ele alınamayan öfke, bireyi depresyona yaklaştıran bir etkendir.

Bu dönemde hastanın kendi yaşamını daha fazla kontrol etmesine izin verilmeli, öfke reaksiyonu altındaki nedenlerle ilgilenilmeli ve güven duygusu güçlendirilmelidir.

Pazarlık

Bu evrede yaşanan çaresizlik ve umutsuzluk duygularına karşı çocukça bir güçlülük duygusu vardır. Bu sayede kişiler kaybettiklerini geri getirebilecekleri ya da gerçeği değiştirebilecekleri duygusunu yaşayabilirler.

Pazarlık aslında bir ertelemedir. Bu evrede hasta tanrı ve çevresindekilerle pazarlığa girişir. Hasta ölmemek için arayış içindedir.

Bu dönemde hastaların konuşmaya teşvik edilmesi ve dinsel desteklerin sağlanması, korkuların ve günahkarlık duygularının ortadan kaldırılmasında hastaya yardımcı olmaktadır.

Depresyon

Bireyin fiziksel durumu kötüleştikçe, hastalığın ciddiyetini inkar, öfke ve pazarlık etme anlamsız hale gelir ve bunun sonucunda derin kayıp duygusu ve depresyon görülür.

Bu dönemde depresyonun farklı iki yönü vardır. Biri hastalığın aileye ve bireye getirdiği maddi zorlukların yaşattığı suçluluk duygusuna ve fonksiyonelliğin kaybına bağlı reaktif depresyon, diğeri ise ölüme karşı hazırlığın yarattığı depresyondur.

Bu dönemde hastanın duygularını ifade etmesine olanak verilmeli ve hasta etkili bir şekilde dinlenerek desteklenmelidir. Bireyin kayıplarının yasını tutmasına izin verilirse ve aile desteği sağlanırsa birey kabullenme evresine daha rahat geçer.

Kabullenme

Durumunu kabullenen hasta, daha gerçekçi davranmaya, yarım kalan işlerini düzene sokmaya, yakınlarına ölümünden sonra yapacaklarını anlatmaya başlar.

Bu dönemde hastaların tedavi programlarına mümkün olduğunca katılmalarının sağlanması için hastalar cesaretlendirilmelidir.

Düzenli bir şekilde tanımlanan bu evreler, terminal dönemdeki tüm bireylerde aynı şekilde yaşanmayabilir. Hatta hastaların çoğunluğu iki ya da üç evreyi aynı zamanda yaşayabilirler.

Tanımlanan bu aşamalar kesin sınırlamalar olmamakla birlikte, ölümcül hastaları anlayabilmekte önemli bir rehberdir. Kübler-Ross bu evrelerde umudu önemli ve sürekli bir etken olarak görmektedir.

Yeni bir ilaç, yeni bir tedavi yöntemi, bir çalışmadan elde edilen başarılı sonuç gibi düşünceler hastaların son aylarına hatta haftalarına kadar korudukları düşüncelerdir. Bu umut sadece iyileşme umudu değil, aynı zamanda ölümü kabul ederek ölme umududur.

Ölümcül hastaların bakımında temel amaç, hastanın fiziksel ve ruhsal yönden rahatlığının sağlanması ve kalan yaşam süresinin kalitesinin arttırılması olmalıdır. Terminal dönemdeki hasta ve yakınlarına verilecek hizmette en önemli rol hemşirelere düşmektedir.

Terminal evredeki hastayla çalışan hemşireler hastaların korkuları, hastanın bireyselliğinin ve aile bütünlüğünün korunması, ailenin duygusal ve fiziksel olarak güçlenmesi için planlama yapma ve aileyi yas sürecine hazırlama, semptomları kontrol ederek hastanın rahat ölümünü sağlama ile sorumludurlar.

Yaşamın son günlerini yaşayan hastanın bakımında, hastanın duygusal ve fiziksel gereksinimlerini karşılayabilmek için hemşirenin gerekli bilgi, beceri ve anlayışa sahip olması, hasta ve ailesine etkili psikososyal destek sağlayabilmek için onların duygularını anlaması ve kabul etmesi gereklidir.

Bunun için öncelikle hemşirenin kendi davranışlarına ilişkin bir iç görü kazanmasını sağlamak önemlidir. Ölmekte olan hasta ile iletişim kurmak, ona gereksinimi olan desteği verebilmek için, hemşirelerin öncelikle yaşam, hastalık, ölüm ve kayba ilişkin kendi duygularını gözden geçirmeleri, hastalara daha iyi fiziksel ve psikolojik bakım sağlamalarında etkili olmaktadır.

Hastaları dinlemek ve hastaların hastalıkla ilgili duygu ve düşüncelerini paylaşmak için güdüleyici sorular sormak önemlidir.

Hemşirelerin böylesi bir iletişimi sürdürebilmeleri için sürekli okumaları, bilgilerini uygulamaya aktarmaları ve kendilerini geliştirmeleri gerekmektedir.

Bireylerin geçmiş deneyimleri, destek kaynakları tartışılmalı, olumsuz düşünceleri ortaya çıkarılmalı ve genel problem çözme yöntemleri anlatılmalıdır. Hemşirelik uygulamalarında amaç, bireylerin hastalık ve ölüm süreci ile baş etmelerinde ve yaşantılarında anlam bulmalarında onlara yardım etmektir.

Ölüm yaşamımızdaki en büyük kayıp olgusudur. Ancak deneyimlenmemiş olana karşı duyulan korku, yok olma korkusu ve bilinmeyene doğru yapılan yolculuk her bireyi korkutur.

Bir yandan geleceğe ilişkin belirsizlik yaşanırken, diğer yandan hastalığın ölümü yaklaştırıyor olması hastaların duygulanımlarını olumsuz etkilemekte, kaygı ve korku düzeyini arttırmaktadır.

Ölümü yaklaşan hastaların bakımı ve ölüm olayı, sağlıkla ilgili mesleklerin en zor yönlerinden biridir. Hiç istenmeyen bir durum olsa da terminal dönem hastaları için önemli üç durum söz konusudur. Bunlar; ağrı, yalnızlık ve izolasyondur.

Ölümcül hastalıklar her hastada farklı şiddet, düzey ve çeşitte psikolojik tepkilere yol açmalarına rağmen sıklıkla gösterilen psikolojik tepkiler yas reaksiyonu, depresyon, kaygı, inkar, kızgınlık, hostilite, yansıtma, patolojik bağımlılık, agresif direnç, regresyon ve suçluluk duygusu şeklinde olmaktadır.

Ölmek üzere olan hastada psişik morbiditeyi ve psikolojik acıyı azaltmak, uyumu sağlayarak yaşam kalitesini arttırmak, kaygı, depresyon ve diğer psikiyatrik semptomları düzeltmek, yalnızlık ve izolasyonu önlemek, ağrı ve diğer fizyolojik semptomlarla baş etmeye yardım etmek, hastanın tedaviye etkin katılımını sağlamak ve hastanın umutlarını destekleyip güçlendirmek ele alınması gereken temel hemşirelik yaklaşımlarıdır.

Terminal Evre Hasta Yakınlarının Keder Yaşaması

Bir hastanın yaşamında artık ağrının var olmadığı, zihnin düşsüz bir uykuya daldığı, yiyecek ihtiyacının en aza indiği ve çevrenin yalnızca bir karanlık haline geldiği bir zaman vardır. Bu dönemde aile üyeleri de çok zor anlar yaşarlar. Aile üyeleri ya artık bunun bitmesini ister, ya da kaybetmek üzere olduğu bireye ümitsizce tutunmaya çalışır.

Bu dönemde hastanın, fiziksel ve duygusal bakımının yanı sıra, hastanın ailesi ve yakınlarının da desteğe gereksinimleri olduğu unutulmamalıdır. Kübler-Ross, hastaların geçirdikleri aşamaların ailelerinin ve tedavi ekibi üyelerinin de hastayla aynı şiddette olmamakla birlikte yaşadıklarını ileri sürmektedir.

Hastanın ölümü aile için bir yıkım olabilir. Sevilen kişinin aniden kaybedilmesi ile aile keder yaşamaya başlar. Bu süreç kaybedilen kişinin sağlığında ve ölümcül hastalığın tanısı konulduktan sonraki dönemde farklı boyutlarda yaşanır. Tanıdan sonraki kederde aile üyeleri sevdikleri bu insanı bir gün kaybedeceklerinin farkındadırlar.

Keder yaşayan bireyler çaresizlik, suçluluk, inkar, korku, şaşkınlık ve öfke gibi duygular yaşayabilirler. Beklenen ölüme ilişkin bu duygular, bireyin yitirilmesinden sonra yaşanan duygular kadar şiddetli olabilir. Bazı aileler için ölümün beklenmedik olması, ölüm aşamasında kontrolü sağlamada ve sevilen kişi ile ölümünden önce vedalaşmalarında güç kazandırabilir. Beklendik de olsa ölüm, geride kalanların bir biçimde mücadele etmelerini gerektirir ve ölümle baş etmenin getirdiği karmaşık başka sorunları da yaşatır.

Ölümle ilgili tepkiler bireylerin duygusal ve bilişsel gelişim düzeyine ve sosyokültürel yapının özelliklerine bağlı olmakla beraber bireyler ölümle ortaya çıkan yoksunluğu dört aşamada yaşarlar.

Şok ve Duygusallık Dönemi

Sevilen kişinin ölümü ani ve beklenmedik olduğundan kayıp ve olaya inanma güçlüğü yaşanır. Bu durum hastanın ölümünden sonra yaklaşık iki hafta sürer.

Araştırıcı Olma ve Özlem Duyma Dönemi

Bu dönem kaybın yaşanmasından sonraki iki hafta ile dört aylık süreyi kapsar. Ayrılık anksiyetesi yaşayan birey, ölen yakınını özler, yakınının ölmüş olduğunu bildiği halde sanki yaşıyormuş gibi düşünce ve duygular sergiler. Bu durum bireyin gerçeği kabullenmesine bir engeldir. Kaybı yaşayan kişi yalnızlık hisseder, bir süre uyku, yeme, içme ve sosyal etkinlikler gibi günlük rutinlere dönmesi zor olur.

Düzenin Bozulma Dönemi

Bu dönem sevilen kişinin ölümünden sonraki 5-9. aylara rastlayan klinik depresyona benzeyen bir dönemdir. Birey çökkünlük ve yetersizlik duyguları yaşar, kendisini fiziksel ve duygusal olarak iyi hissetmeyebilir, sosyal destekleri kabul etmede zorlanabilir. Bu dönemin sonuna doğru birey, kaybın neden olduğu değişiklikleri kabullenmeye, yaşamını yeniden düzenlemeye başlar.

Yeni Bir Düzen Kurma Dönemi

Bir yakının kaybedilmesinden yaklaşık bir yıl sonra keder duygusu azalır, kişinin kendine olan saygısının ve güveninin artması ile daha işlevsel olma eğilimi gösterir.

Keder süreci yaşayan bir aileye danışmanlık yaparken, kederi çocukların yetişkinlerden farklı yaşadıkları unutulmamalıdır. Çocuğun ölümü algılayışını ve düşüncelerini anlamak çok önemlidir. Adölesanlar ise ölümü gerçek anlamda algılayabilirler. Bilinmesi gereken, çocuk hangi dönemde olursa olsun, soru sormasını sağlayıp, istediği ve anlayabileceği bilgiyi vermektir.

Çocukların ölümle ilgili deneyimleri sınırlı olduğundan bu deneyime ilişkin duygularını ifade etmede güçlük yaşarlar. Oyun bir çocuğun doğal iletişim yoludur. Çocuklar sorunun getirdiği yoğun duygu boşalımı için oyunu kullanırlar. Duygularını sözel olarak kolay belirtemeyen okul çağı çocuğu ya da genç duygularını öykü ya da şiir yazarak, bir müzik aleti çalarak ya da dinleyerek ifade edebilirler. Cenaze törenine katılmak da çocuğu rahatlatabilir. Bu nedenle çocuğun törene katılması desteklenmeli ve çocuğa uygun açıklamalar yapılmalıdır.

Keder Yaşayan Aile Bireylerine Yardım Etme Yolları

Sevilen birinin beklenmedik ölümü çok trajik bir deneyimdir. Hemşirelerin kayıp yaşayan aileleri acı çekme ve telafisi mümkün olmayan travmalardan korumak için yapacakları yardım son derece önemlidir. Yeterince yardım alamayan pek çok kişinin yıllar boyunca keder yaşamaları ve daha sonra psikiyatrik yardıma gereksinim duymaları önlenemez.

Ancak, hastanın ölümünden önce, ölümü sırasında ve sonrasında uygun hemşirelik girişimlerinin kullanılması, aile üyelerinin ölüm gerçeğini kabul etmelerinde yardımcı olabilmektedir.

Bir çalışmada hasta ve yakınlarının iyi bir ölüm için; etkin bir ağrı ve semptom tedavisi uygulanmasını, açık kararlar alınması ve uygulanmasını, yararsız tedavilerle ölüm sürecinin uzatılmamasını, ölüm için hazırlanabilmeyi, vedalaşabilmeyi, yakınlarıyla zaman geçirebilmeyi, yaşamı gözden geçirebilmeyi, kişilik bütünlüğüne saygı gösterilmesini ve diğer insanlara katkıda bulunabilmeyi (hediyeler, zaman ya da bilgi paylaşımı) talep ettiklerini ifade etmişlerdir.

Aşağıda sıralanmış olan girişimler ailelerin ölüme daha gerçekçi yaklaşmalarında yardımcı olabilmektedir.

- Aile bireylerinin yaşadıkları duyguların doğal olduğunu anlamalarına yardım etme:

Ailelerin hastanın bakımına katılması, hastanın yanında kalmasının ve rutin bakıma yardım etmesinin sağlanması yaşadıkları ölüm gerçeğinden kurtulmalarında yardımcı olabilir.

- Uygun ağrı kesicilerin hastaya verildiği konusunda aileye güvence verme:

Sevilen kişinin acı çektiğinin bilinmesi bireyleri olumsuz etkileyeceğinden ilaçlar konusunda bilgilendirmelerin yapılması önemlidir.

- Hastanın nasıl rahatlayacağını aileye öğretme:

Hasta ve yakınlarının ve dalaşmalarının sağlanması bireyleri rahatlatabilir.

- Hastalarını gördüklerinde ne bekledikleri ve hastanın durumu bozulurken görebilecekleri değişiklikleri aile ile konuşma:

Ailenin ölüme hazırlanması, ölümle ilgili kaygıların azaltılması için hastanın durumuna bakış, duygu ve beklentiler aile üyeleriyle tartışılmalıdır.

- Hastanın görünüşüne özen gösterme:

Hastaların temiz ve uygun pozisyona getirilerek aileye gösterilmesi, hem aileyi rahatlatacak, hem de hastaları için yapılabilecek her şeyin sağlık personelince yapıldığını bilmelerini sağlayacaktır.

- Aile bireylerinin yitirdikleri kişiyi görmelerini destekleme:

Ailenin ölümü kabullenmesine yardım etmek, yanlarında kalmak ve gerekirse rahatlatıcı sözlerle desteklemek yardım edici olabilmektedir.

- Öfkeyi anlama ve iletişim kurma:

Ailenin gerçeği kabullenmesine yardım etmek, onların duygu ve düşüncelerini anladığımızı hissettirmek öfkeyle baş etmede yardımcıdır.

- Etkin dinleme:

Etkin dinleme kişilere kendisiyle ilgilenildiği ve güvende olduğu hissini vermekte ve kişinin gerçek duygu ve düşüncelerini açıkça ifade etmesine yardımcı olmaktadır.

- Güven duygusunu sürdürme:

Aileler hastalarının ölüm sırasındaki mahremiyetlerine ilişkin bilgilerin paylaşılmasını istemeyebilirler. Bu durum saygıyla karşılanmalıdır.

- Zor kararlarda aileye yardım etme:

Hastanın ölümünden sonra alınması gereken kararları kolaylaştırmak ve kaygıyı en aza indirmek amacıyla gerekli verilerin toplanması, hasta ve ailesiyle organ bağışı, vasiyet gibi konuların tartışılmasına olanak verecektir.

- Aileyi destek gruplarına yöneltme:

Ölüm duygusunu deneyimleyen insanların bir araya gelmesiyle oluşturulabilecek gruplar, duyguların paylaşılmasına ve ailelerin yalnız olmadıkları duygusuyla rahatlamalarına olanak verecektir.

- Stresi azaltmaya yardım etme:

Ölümün ardından yaşanan stres ve keder ile baş etmede yardımcı olabilecek teknikler hasta yakınlarıyla paylaşılmalı, uzayan yas nedeniyle ruhsal sorunların ortaya çıkmaması için gerekli önlemler alınmalıdır.

Aynur BAHAR

Kaynak: http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:4nlX9F2r_g8J:web.firat.edu.tr/shmyo/edergi/ciltikisayialti/bahar6.pdf+hastaya+bak%C4%B1m&hl=tr&gl=tr